【藥學筆記】病歷紀錄注意事項

 

病歷相關注意事項

1、根據醫療法第70條，病歷應指定適當場所及人員保管，並至少保存7年；但未成年者之病歷，應保存至其成年後七年。

2、人體試驗的病歷以及電子病歷要永久保存。

3、病歷紀錄方法：POMR（Problem-Oriented Medical Record），以為問題導向。

4、Admission Note 住院病歷紀錄

 

點滴計算

60gtt（60滴）=1ml

5gtt/min 每分鐘5滴 = 5 ml/hr（分子分母都差60倍）

比較常使用後者，面板上的單位是ml/hr，以每小時幾毫升這種方式記錄，方便護理師作業。

 

病歷統一規定

醫院中，病歷會用很多縮寫，使病歷一目了然，常見的縮寫例如：

ESRD慢性腎衰竭

CXR胸部X光攝影

CAD冠狀動脈心臟病

URI上呼吸道感染

….等

但有些東西的縮寫是一樣的，每家醫院的病歷室需要做統一。

例如：pn可能是肺炎（pneumonia）；也可能是靜脈營養（parenteral nutrition）

 

單位撰寫

cc 要寫 ml

IU、U要寫unit

小數點後的0省略；例如5.0mg，寫5mg就好，避免醫護人員看錯。

 

阿元結論

總之，病歷和處方一樣，兩個原則：

1、符合法規

2、讓人看得懂

就是這麼簡單。