藥師為什麼堅持每天點管制藥品？從SOP到藥師心理來看管制藥品管理心態。

 我是藥局藥師，每天晚上有一件必做清單＂點管制藥品數量＂。

 

每天晚上關門前，我都有一件「做了三年、也點了三年」的固定工作：清點今天發出去的管制藥。說來有點好笑，因為這件事做到後來幾乎像反射動作——不需要提醒、不需要打氣，更不需要等到「有空」才做。時間一到，我就會自動把它完成，像把門鎖上、把燈關掉一樣自然（我為我的舉例感到自豪XD）。

 

但真正有趣的地方，是這件事讓我越做越確信：降低出錯不是靠意志力，而是靠頻率與流程把正確變成習慣。

這篇文章跟上一篇有點像，大家可以參考：藥局發藥如何避免出錯？資深也要照 SOP 的核對流程與關鍵細節

 

清點這件事，看起來只是例行公事，實際上它是一個很實在的安全感。

：「蛤？安全感？」

：「沒錯！就是安全感。」給我自己的安全感。

三年來「從來沒有數量錯誤」，不是指有錯誤之後馬上去通知客人並且修正。而是＂從來沒有一天，晚上點管制藥品的時候發現有錯＂。

簡言之，我沒有發錯過管制藥品。但我仍然每天晚上點管制藥品。

這有三個好處：

1、有錯可以立即修正，通知客人來換藥（雖然我沒錯過）

2、了解庫存

3、最重要的！安全感。

 

我一直覺得藥師是很需要安全感的職業，因為我們要為自己發出去的藥品負責，老實說是壓力很大的一件事情，是一件很不符合本益比的事情（分母是微薄的薪水）。

我認識很多藥師，當天發錯藥品只要Call不到病人，就會失眠好幾天。

一般藥品尚且如此，何況管制藥品？

 

有時候我也會忍不住在腦中冒出一個假設：如果把「一天點一次」改成「一週點一次」，甚至「一個月點一次」，會怎樣？

光是想到那個畫面，我就心跳加速，覺得刺激。就像是被什麼東西狠狠敲了一下。不是因為我悲觀，而是因為我知道人類的錯誤，最怕的就是累積。

 

每天清點的價值，首先在於它把問題切得很小。今天若有任何差異，來源也只可能在「今天」。

你可以回想今天的處方、調劑、交付、退藥、補登、交班，甚至是哪個時間點特別忙、哪一筆特別不尋常。線索都還新鮮，記錄也容易追，相關的人也都在。這種「即時修正」的好處是：錯誤就算發生，也很難長大。

但如果改成一週或一個月才清點，問題會立刻變得巨大，那就沒救了。

不是「今天少一顆、今天多一顆」的等級，而是「這週到底哪一天出的問題？」「是哪一筆交付？」「是哪一個班別的交接漏了？」你要面對的是一團打結的時間線：人早就換班、記憶早就模糊、事情早被新事情覆蓋。

到那時候也不是不能查，只是成本變高、壓力變大、也更容易在追查的過程中再犯新的錯。一錯再錯、一直錯、步步錯。

 

再來還有熟練的問題！

頻率決定了熟練度。每天做一次，流程會固定，眼睛看資料的順序會固定，手上拿藥、對帳、回放紀錄的節奏也會固定。

你甚至不用刻意「專心」，因為 SOP 會把你拉回同一條軌道。

反過來說，如果你一個禮拜才做一次，流程感會變淡；一個月才做一次，很多細節會變得陌生。

你可能還是知道「要點管制藥品」，但你不再那麼確定「要先看哪裡、後看哪裡、哪個欄位最容易漏」。

越不常做，越依賴記憶；越依賴記憶，越容易出錯。

 

做了三年，我越來越相信一件事：真正穩定的工作品質，靠的不是「我今天狀態好不好」，而是「我的流程有沒有每天都把正確重複一次」。清點管制藥這件小事，看似只是關門前的最後一個動作，實際上它是我每天對自己專業的一次確認——我不是在賭「不會出錯」，我是在用 SOP 讓錯誤沒有機會變大。

 

以上說明，我覺得都是＂其次＂，最重要的是，我點完了才能安心入睡。